Analista De Afiliación Y Elegibilidad

• Recibir y procesar solicitudes de inscripción, cancelación de inscripción, cancelaciones y cambios de producto dentro de los plazos definidos.
• Evaluar y analizar los documentos de inscripción para garantizar el cumplimiento con las regulaciones estatales, federales y comerciales.
• Determinar la elegibilidad de los prospectos en los sistemas de CMS y ASES, ingresar o corregir datos en los sistemas de la compañía, y determinar los períodos de elegibilidad aplicables.
• Identificar casos con información faltante, iniciar el proceso de devolución y notificar al cliente y a los departamentos pertinentes.
• Validar informes de casos pendientes de información para asegurar su procesamiento oportuno conforme a las regulaciones federales.
• Garantizar que todos los casos procesados o denegados cuenten con cartas de notificación apropiadas dentro de los períodos establecidos.
• Seguir el proceso de baja por parte del OFA según sea requerido, incluyendo el análisis y evaluación de solicitudes de cancelación o baja del OFA, para generar la carta correspondiente dentro de los tiempos establecidos.
• Monitorear, analizar y documentar casos bajo el proceso de Penalidad por Inscripción Tardía (LEP, por sus siglas en inglés).
• Proveer información y recomendaciones para acciones sobre casos referidos relacionados con los procesos de inscripción y cancelación de inscripción.
• Coordinar y aprobar el envío de Cartas de Notificación resultantes del proceso de Transferencia de Médico Primario (PCP).
• Analizar rechazos del Informe de Capitación y Ajustes de Capitación referidos al Departamento de Finanzas, realizar los ajustes necesarios en los sistemas aplicables, revisar y corregir casos para evitar errores en los pagos de capitación.
• Atender cambios de PCP referidos por las Áreas de Servicio y el Departamento de Gestión de Primas en los sistemas PMHS y Voyager, de acuerdo con las reglas de asignación de PCP aprobadas por la compañía.
• Conciliar los cambios de PCP recibidos a través de CRM en los sistemas PMHS y Voyager, y realizar correcciones si se identifican discrepancias.
• Responder dentro del tiempo establecido a las solicitudes de servicio referidas por diferentes departamentos a través de las listas de distribución gestionadas en la unidad.
• Cumplir total y consistentemente con todas las políticas y procedimientos de la compañía, con las leyes locales y federales, así como con las regulaciones aplicables a nuestra industria, para mantener prácticas comerciales y laborales adecuadas.
• Podrá desempeñar otras funciones y responsabilidades asignadas, según los requisitos de educación y experiencia establecidos en este documento.

• Español – Intermedio (comprensión, redacción y expresión oral)
• Inglés – Intermedio (comprensión, redacción y expresión oral)

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